Penurunan Tekanan darah pasien Hipertensi

Penurunan Tekanan darah pasien Hipertensi : Sebelum tahun 1999 ketika panduan WHO/ISH tentang manajemen hipertensi belum diterbitkan, keuntungan terapi awal dengan obat-obatan untuk menurunkan tekanan darah pada batas sistolik < 160 mmHg hanya terbatas untuk data observasional. Ketika beberapahasil Randomized Controlled Trials (RCT) mendukung adanya intervensi ambang diastolik 90 mmHg, hampir semua percobaan memperkuat keuntungan dari pengobatan pada level 160 mmHg untuk sistolik dan 100 mmHg untuk diastolik.

Baik data dari percobaan klinis maupun data observasional diterbitkan sejak 1999 mendukung penurunan tekanan darah sistolik. Ketika tidak didapatkan hasil percobaan klinis yang baru untuk mendukung penurunan ambang sistolik dibawah 160 mmHg dan diastolik dibawah 90 mmHg pada pasien hipertensi resiko rendah, data observasional diterbitkan tahun 1999 untuk mendukung penurunan ambang sistolik. Data observasional ini memberikan kesan bahwa pasien resiko rendah dengan tekanan darah sistolik 2: 140 mmHg dan atau diastolik 2: 90 mmHg mungkin bermanfaat daripada tekanan darah yang lebih rendah. 

Meskipun wanita mempunyai resiko penyakit kardiovaskuler yang rendah dan fakta RCT menunjukkan proporsi laki-Iaki lebih banyak daripada wanita, ambang terapi sebaiknya sarna untuk kedua jenis kelamin. 

Resiko mutlak dari penyakit kardiovaskuler oleh karena hipertensi meningkat dengan usia tetapi hanya fakta dari RCT yang saat ini dapat memberikan manfaat pada usia diatas 80 tahun. Saat ini, ambang terapi sebaiknya tidak dipengaruhi oleh usia pada sekurang-kurangnya 80 tahun. Setelah itu, keputusan sebaiknya dibuat berdasarkan faktor individu dan terapi dan seharusnya tidak ditarik kembali pada pasien diatas 80 tahun. Hal ini diperoleh dari meta analisis data pasien diatas 80 tahun pada kelompok pengobatan anti hipertensi yang menunjukkan penurunan kejadian stroke secara signifikan dibandingkan dengan group kontrol. 

Sejak 1999, beberapa percobaan baru pada penyakit resiko tinggi telah mengemukakan keuntungan penurunan tekanan darah dari nilai ambang secara signifikan di bawah 160 mmHg untuk sistolik dan dibawah 90 mmHg untuk diastolik.. Percobaan ini mendukung hipotesa bahwa penambahan penurunan tekanan darah pada pasien resiko tinggi, terlepas tekanan darah awal, menghasilkan penurunan dari kardiovaskuler. Seperti halnya percobaan yang lain tentang evaluasi efek dari Angiotensin II receptor blocker (ARBs) pada nephropathy disarankan terapi tersebut diberikan mulai dari ambang yang lebih rendah. 

Tidak ada fakta percobaan terbaru tentang target tekanan darah pada pasien hipertensi resiko menengah yang lebih baik dari yang sudah ada yaitu dari percobaan Hipertensi Optimal Treatment (HOT) 1999, dimana dinyatakan penurunan maksimal adalah:!: 139/83. Bagaimanapun percobaan HOT menduga bahwa banyak manfaat yang dicapai dengan penurunaan sistolik :!: 90 mmHg pada pasien non diabetes. Namun demikian survey berdasarkan data klinis dan populasi dilanjutkan ootuk membuktikan bahwajika tekanan darah mencapai level rendah, angka kejadian penyakit kardiovaskuler juga rendah. Pada individu usia> 55 tahoo, sistolik dianggap lebih penting, sehingga tujuan utama dari terapi adalah untuk pasien wanita atau usia tua dengan hipertensi tanpa komplikasi. 

Sasaran Penurunan Tekanan Darah pada Penyakit Hipertensi dengan Resiko Tinggi 

Pengaturan tekanan darah efektif memberikan manfaat yang nyata dan segera pada penyakit dengan penyakit kardiovaskuler, diabetes melitus, insuffisiensi renal. Pada saat beberapa percobaan baru menunjukkan dengan jelas keuntungan kardiovaskuler sehubungan dengan penurunan tekanan darah yang nyata di bawah 160/90 mmHg, tidak ada satupun yang berusaha mengidentifikasi tekanan darah optimal yang menjadi sasaran pada beberapa penyakit. Namun demikian beberapa percobaan telah menunjukkan bahwa pasien dengan diabetes, penurunan tekanan darah diastolik :!: 80 mmHg dan sistolik sekitar 130 mmHg disertai dengan penurunan komplikasi kardiovaskuler ataupoo mikrovaskuler akibat diabetes dibandingkan dengan pasien yang tidak terkontrol tekanan darahnya. 

Berdasarkan hasil percobaan klinis dan epidemiologis, sasaran tekanan darah < 130/< 80 mmHg nampaknya tepat. Tak ada fakta perlunya modifikasi sasaran tekanan darah ini ootuk wanita atau pasien tua dengan hipertensi. 

Data lebih dari 20 RCTs telah dipublikasikan sejak 1967, membandingkan diuretic, β-bloker, dan calsium channel bloker (CCBs) dengan placebo pada pasien hipertensi. Secara ringkas, data tersebut menunjukkan penurunan pada mortalitas dan morbiditas dengan ketiga kelas obat tersebut. Suatu meta-analisis data dari RCTs membandingkan dua kelas baru, misalnya angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) dan CCBs, dengan kelas lama, misalnya diuretic dan β-bloker, pada hampir 75.000 pasien hipertensi dipublikasikan pada tahun 2000. Sebagai akhir total mortalitas kardiovaskuler, meta-analisis tidak menunjukkan perbedaan bermakna yang meyakinkan antara kelas-kelas obat atau antara grup obat lama dan barn. Namun, data yang tersedia tidak memasukkan perbedaan yang sedikit hingga yang sederhana diantara kelas-kelas atau obat-obat yang berbeda pada akibat spesifik yang fatal maupun non-fatal. Untuk lebih jelasnya, pada uji coba perbandingan ini, ACEIs berhubungan dengan insiden yang lebih rendah pada penyakit jantung koroner daripada CCBs, sedangkan CCbs berhubungan dengan insiden yang lebih rendah pada stroke daripada diuretic :t β-bloker. 

Dua uji coba besar yang lain telah dipublikasikan sejak meta-analisis tahun 2000, yaitu Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALL HAT) (61) dan Second Australian National Blood Pressure Study (ANBP2). Pada ALLHAT, lebih dari 42.000 hipertensi dengan rata-rata tekanan darah awa1146/84 (90% telah menerima terapi antihipertensi) secara random diberi diuretic (chlorthalidone), suatu a-bloker (doxazosin), suatu angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) (lisinopril), atau suatu calsium channel blocker (CCB) (amlodipine). Cabang alfa-bloker distop sejak awal oleh karena peningkatan resiko akibat sekunder dari penyakit kardiovaskuler (dimana gagal jantung menjadi kontributor utama), meskipun tidak ada perbedaan pada kejadian koroner atau mortalitas. 

Efek dua pilihan lain pada ALLHA T dibandingkan dengan diuretic pada akibat primer penyakit koroner fatal dan nonfatal adalah identik. Beberapa perbedaan tampak pada proteksi selain akibat sekunder yang bervariasi, misalnya resiko tinggi stroke dengan ACEI pada Afro-Amerika mengikuti dan suatu resiko tinggi gagal jantung dengan ACEI dan CCB. Proteksi yang berkurang dengan ACEI mungkin ditunjukkan pada bagian besar sampai 3 mmHg lebih menurun pada tekanan darah sistolik yang diberikan oleh obat tersebut dibandingkan dengan diuretic.

Indikasi dari obat anti hipertensi yang spesifik

Indikasi	Obat pilihan	Referensi Eviden	Endpoin primer
Tua dengan isolated sistolik	Diuretic	71	Stroke
hipertensi	DHPCCB	72	Stroke
Penyakit ginjal
Diabetic nephropathy tipe 1	ACEI	73	Gagal Ginjal progresif
Diabetic nephropathy tipe 2	ARB	30-32	Gagal Ginjal progresif
Non-diabetic nephropathy	ACEI	70	Gagal Ginjal progresif
Penyakit jantung
Pos-MI	ACEI	26,74	Mortalitas
	B-bloker	75	Mortalitas
Disfungsi ventrikel kiri	ACEI	76	Gagal Hati
	ACEI	76,77	Mortalitas
CHF (diuretic termasuk)	B-bloker	78	Mortalitas
	Spironokalton	79	Mortalitas
Hipertropi ventrikel kiri	ARB	64,65	Morbiditas dan Mortalitas CV
Penyakit kardiovaskuler	ACEI	27	Stroke yang rekunen
	Diuretik	28	Stroke yang rekunen

DHPCCB, Dihydropiridine Calcium Channel Blocker